Formular zur Übermittlung der Unfalldaten

Angaben zu Ihrer Person:
 

Name (Pflichtfeld):

Anschrift (Pflichtfeld):

E-Mail-Adresse (Pflichtfeld):

Telefonnummer:

Fahrzeug:

Kennzeichen:

Angaben zum Unfall:
 

Unfalltag:

Unfallzeit:

Unfallort:

Polizeiliches Aktenzeichen & Dienststelle:

Schadennummer:

Gab es einen Personenschaden?
JaNein

Angaben zum Unfallgegner:
 

Name des Unfallgegners:

Anschrift des Unfallgegners:

Kennzeichen des Unfallgegners:

Versicherung des Unfallgegners:

Versicherungsnummer des Unfallgegners:

Fügen Sie hier eine Kopie Ihres Kfz-Scheins bei (pdf oder jpeg bis max 3 MB):

Sonstiges/weitere Informationen:

Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Kontaktformular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden nach abgeschlossener Bearbeitung Ihrer Anfrage gelöscht. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@svb-bauer.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

Aus Sicherheitsgründen geben Sie bitte den folgenden Zahlen-/Buchstaben-Code in das nachstehende Eingabefeld ein:

Hinweis: Ihre Daten werden über eine sichere Verbindung (SSL-Verschlüsselung) an uns übermittelt. Sie erhalten eine Kopie der übermittelten Daten an Ihre oben angegebene E-Mail-Adresse.